Особенности клиники и иммунного статуса у больных с первичным и вторичным демодекозом кожи

Многочисленными исследованиями показано, что поражение  демодекозом глаз (век) наблюдается примерно у 20 % больных демодекозом кожи лица. Поэтому данные об особенностях патогенеза, иммунного статуса, клиники демодекоза кожи   представляют большой интерес и для офтальмологов, учитывая также еще и тот факт, что веки являются по существу продолжением кожи. До сих остаются неясными причины, когда бессимптомные формы колонизации клещей (при демодекозе век или демодекозе кожи) переходят в клинически выраженное заболевание. Некоторые исследователи связывают этот переход с развитием у больных первичного или вторичного иммунодефицита, а другие считают, что вторичный иммунодефицит является пусковым механизмом демодекоза. Однако, этому противоречат данные о том, что не всегда генерализованная иммуносупрессия приводит к развитию демодекоза. Так, у больных с пересаженной почкой при лечении иммуносупрессорами (циклоспорин, азатиоприн, преднизолон) клещей демодекса не обнаруживали (Aydinzog, 1997).   

Изучая клинические особенности демодекоза кожи и особенно уровни субпопуляций    Т-лимфоцитов как тонких показателей иммунного статуса ( Т-хелперов, цитотоксических СD 8+ лимфоцитов, натуральных киллеров - цитотоксических СD 16+ лимфоцитов, маркеров апоптоза СD 95+) исследователи пришли к выводу о том, что существует 2 клинические формы: первичный и вторичный демодекоз кожи. Как видно из диаграммы, представленной выше, при обеих формах ДК отмечается статистически значимое подавление уровней СD3+ лимфоцитов, СD4+ Т-хелперов, цитотоксических СD8+ и  СD16+ лимфоцитов. Но более достоверно выраженная супрессия маркеров иммунного статуса отмечается при вторичном ДК. И напротив, количество клеток СD95+ (маркеров апоптоза или запрограммированной гибели клеток) было выше у больных первичным, а не вторичным ДК. Все эти данные свидетельствуют о том, что при первичном и вторичном ДК имеет место дисбаланс иммунной системы (Акилов О.Е. 2002).

На этом фоне при первичном  ДК антипаразитарный иммунный ответ организма-хозяина,   вероятно, обусловлен в первую очередь клеточно опосредованной иммунной реакцией, в то же время  как при вторичном ДК ведущая роль принадлежит антитоксическим реакциям.

Наравне с вышеописанными изменениями у больных первичным ДК было обнаружено достоверное почти двукратное повышение циркулирующих иммунокомплексов по сравнению с больными с вторичным ДК (см. табл. слева). Накопление ЦИК в периферической крови происходит как вследствие их повышенного образования, так и в результате нарушения механизмов элиминации клещей. при этом у больных вторичным ДК более выраженное снижение СД3+,  СД4+, СД8+,  СД16+   и относительное повышение иммуноглоблина А.  
На диаграмме справа показано, что уровни иммуноглобулинов IgM и  IgA  не имеют достоверных отличий от контроля, тогда как  повышенные уровни иммуноглобулина IgG отмечаются только при  ПЕРВИЧНОМ ДК (Акилов О.Е., 2002).

При вторичном ДК организм хозяина реагирует  более высоким уровнем циркулирующих иммунокомплексов, чем при первичном. Тогда как уровни активности комплемента практически не отличаются от контроля ( см. табл. выше, Акилов О.Е., 2002).

Эти результаты свидетельствуют о том. что наблюдается дисбаланс иммунной  системы.
На этом фоне, вероятно, ведущее место в антипаразитарном иммунном ответе принадлежит клеточному звену при первичном  ДК  и  антитоксическим реакциям при вторичном ДК.

На клеточный характер иммунного ответа указывают также параметры фагоцитарной активности нейтрофилов, которые, хотя статистически недостоверны, но имеют тренд к снижению.  При этом более выраженное  и достоверное снижение демонстирурют данные НСТ-теста – показателя бактерицидной активности нейтрофилов, который при вторичном ДК снижается в 2 раза по сравнению с контролем
(Акилов О.Е., 2002).

Наряду с различиями в показателях клеточно-опосредованного и гуморального иммунитета у пациентов с ДК имеются и заметные  клинические различия при первичном и вторичном демодекозе кожи (см. таблицу).
Первичный демодекоз развивается внезапно на фоне здоровой кожи. Вторичный демодекоз развивается на фоне таких заболеваний кожи, как акне, розацеа и др. Первые проявления ДК при вторичном демодекозе развиваются раньше (почти на 4 года), чем при первичной форме. Симптомы заболевания при вторичном ДК регистрируются на протяжении более длительного времени. Например, длительность заболевания вторичным ДК составляет  8,4 года, при этом наибольшая длительность заболевания отмечена на фоне розацеа по сравнению в то время как при первичном она короче на 3 года. Средняя площадь поражения кожи лица, так же как и плотность инвазирования клещом  при вторичном ДК, превышают  таковые показатели первичного  ДК в 3 раза. Для оценки тяжести ДК предложен интегральный параметр: индекс тяжести клещевой инвазии (ИТКИ), который вычисляется на основании плотности клещевой инвазии и площади высыпных элементов (Акилов О.Е., 2002).

Отмечено, чем тяжелее клиническая картина демодекоза кожи, тем выше относительное количество лимфоцитов апоптоза CD95+. Через апоптоз лимфоцитов, вероятно, осуществляется иммуносупрессивное воздействие клещей на лимфоциты, как отражение приспособительной реакции и уменьшение агрессивного воздействия иммунной системы организма хозяина на клещей. Показатель ИТКИ при вторичном ДК имеет тенденцию к  увеличению.

Еще одной особенностью является то, что при первичном ДК чаще выделяется D.folliculorum  
(у 62,5 % больных), а при вторичном -  D.brevis (54%).  Превалирующей формой при первичном ДК является эритематосквамозная форма в Т-зоне лица, а при вторичном ДК более тяжелая папуло-пустулёзная форма по ходу венозных магистралей лица с гнойничковыми высыпаниями на фоне телеангиэктазии. При первичном ДК степень инвазии увеличивается с возрастом, при вторичном с увеличением срока заболевания инвазированность очагов поражения снижается.

Частое время обострения при первичном ДК – весенне-летний период; а при вторичном – летний.
При первичном ДК немалую роль в провоцировании иназии (факторы риска) играют заболевания ЖКТ (эта зависимость отмечена у 35 % больных). При вторичном ДК наиболее частым фактором риска (сопутствующей патологией)  являются не только заболевания ЖКТ (54,5 %), но также заболевания сердечно-сосудистой системы (22,7), гинекологические заболевания (20,5 %), эндокринопатии (11 %). Балльная оценка воспаления в коже на фоне терапии свидетельствует об отсутствии достоверных отличий при первичном ДК и в контрольной группе, тогда как при вторичном ДК имеют место существенно высокие и статистически значимые отличия от контроля.

Вторичный ДК развивается медленнее и тяжелее на фоне некоторых дерматозов, особенно на фоне розацеа (Кусая Н.В., 2009). При этом имеют место более выраженные симптомы заболевания, большая площадь поражения, более высокая плотность инвазии клещами, большая степень воспаления в коже на фоне терапии и др.
Эти факторы негативно влияют на эффективность проводимой терапии. Так, полное излечение при первичном ДК отмечено у 49 % больных, тогда как при вторичном ДК оно менее эффективно и составляет 6,8 %, т.е. неблагоприятный исход при вторичном ДК регистрируется в 7 раз чаще (Акилов О.Е., 2002).

Таким образом, клинически и патогенетически оправдано выделение двух типов ДК: первичного и вторичного.  При этом ведущими критериями является фон, на котором протекает ДК, время появления зуда, скорость возникновения клинической симптоматики, этиологии эритемы, провоцирующие факторы, характер разрешения эритемы и порядок регресса элементов в процессе лечения.