О некоторых вопросах офтальмодекоза

История, генетика. Фолликулярные клещи Demodex spp. – единственные многоклеточные представители микрофауны человека, которые постоянно живут на людях. Предполагается, что в настоящее время клещ представляет собой переходную стадию от облигатного паразита, повреждающего хозяина, к облигатному симбионту. Этот переход оказывает глубокое влияние на геном и физиологию клеща.  
Секвенирование ДНК генома показало, что ассоциация вида Demodexfolliculorum с постоянным хозяином приводит к значительному сокращению генома за счет ослабленного отбора (селекции) и генетического дрейфа, что привело к наименьшему количеству генов, кодирующих белок.

Про данным конфокальной микроскопии можно сделать вывод о том, что эта потеря гена совпала с резким сокращением количества клеток в теле клеща. Это первый эволюционный шаг вида членистоногих, который принял эндосимбиотический образ жизни в теле человека.  У клещей при этом появились новые структуры глаза или фоторецепторы, которые позволили приспособиться к ночному/дневному ритму хозяина. Иными словами, эктопаразиты (фолликулярные клещи) становятся симбионтами или «более дружественными» (Smith G., 2022).                        
Сравнение  18SpДНК палеонтологических и современных видов Demodexfolliculorum показало, что у последних отмечается исчезновение генов, детерминирующих патогенность и инвазивность клещей. «Человеческие» виды клещей неспособны существенно изменить иммунологическую систему макроорганизма, но локально в местах паразитирования (веки, периорбитальная область) они могут вызывать снижение гуморальных и клеточных факторов иммунитета.

По сравнению с видом Demodexfolliculorum  клещи Demodexbrevis демонстрируют более высокое генетическое разнообразие даже среди особей, собранных от одного и того же человека. Это разнообразие позволяет предположить, что колонизация (инвазирование) этими клещами может происходить у одного и того же человека более одного раза. Учитывая тот факт, что существует более 5000 видов млекопитающих и каждый вид может быть инвазирован двумя видами паразитов, можно утверждать, что существует до 10 000 видов демодекса. Фенологические исследования показали, что клещи демодекса у собак имеют общего предка с человеческим видом. Можно предположить, что клещи Demodexbrevis колонизировали людей, переселившись от волков к человеку во время их одомашнивания (Thoеmmes M., 2014; PloS One, 2014)
Микроскопические клещи Demodexspp. Являются представителями огромного класса паукообразных Арахнид (Arachnida), в котором подкласс членистоногих является самой многочисленной группой. В ней только описанных видов насчитывается 54000. Биопалеонтологами обнаружено еще 144 ископаемых вида.

Основные вехи в истории открытия клеща следующие:
1841 г. -  обнаружение клеща-железницы в соскобе кожи человека (J. Henle);
1842 г. -  выделение клеща из сальных желез кожи (G. Simon);
1966 г. – Акбулатова Л. выделила еще один вид клеща кожи человека Demodexbrevis.

Одними из самых примечательных событий в хронике исследований демодекоза, имеющих практическое приложение, были также обнаружение клещей Demodexfolliculorum в халазионе (Burchardt,1884), мейбомиевых железах век (Majochi D., 1896). Наконец, в 1898 г Raehlman впервые описал клинику блефарита, вызванного клещом демодекс.

Распространенность.  История эволюции клещейDemodexspp. насчитывает тысячи лет, в течение которой он прошел путь от свободно живущих организмов в верхних слоях почвы до облигатного паразита млекопитающих. В процессе эволюции произошло разделение ветви клещей на непатогенные виды и виды, отличающиеся высокой агрессивностью. Один из таких видов – клещ собак способен проникать в глубокие слои кожи, где он попадает в кровеносную и лимфатическую систему животных. Это приводит к диссеминации инвазии в организме собак, висцеральному поражению внутренних органов и гибели хозяина.                                                   
Общая площадь обитания клещей на Земле огромна. На теле человека насчитывается 5 млн. волосяных  фолликулов; общее число людей в мире достигает 8 млрд. Эти цифры дают представление о глобальной среде обитания клещей демодекс.

Клещ Демодекс является действительно вездесущим паразитом (по выражению Thoemmes M., 2014), учитывая глобальность его распространения на Земле.
По данным главного офтальмолога России В.Нероева в России в 2022 году зарегистриро-вано 16 млн случаев глазных заболеваний.  Воспалительные заболевания век и глазной поверхности составили 14,8 %, тогда как частота таких заболеваний, как катаракта, глаукома регистрировалась в 2 и 3 раза реже. Проблеме блефаритов вообще и особенно демодекозному блефариту (ДБ), в частности, посвящено много исследований.
Это количество работ в последние годы стабилизировалось, но некоторые вопросы диагностики, лечения по сей день остаются нерешенными. Это послужило некоторым исследователям основанием для заявления о том, что ДБ из-за своего клинического течения является не только хроническим, но и пожизненным. Пришло время подытожить, что требуется обсудить как вероятное и что можно принять как очевидное в этиологии, эпидемиологии, клинике, и лечении ДБ.

Поражают воображение и масштабы инвазирования демодексом здоровых людей в России. Количество здоровых инвазированных  среди всех возрастных групп достигает 55 млн человек.

Таблица 1

Как видно из таблицы 1, клещ паразитирует даже на детях в возрасте 5-9 лет (всего по России их количество составляет 256 650 человек). Плотность заселения клещами увеличивается прямо пропорционально возрасту. Особенно высоких цифр достигает инвазированность молодых людей в возрасте 21-40 лет. Обусловлено это повышением гормональной активности и высоким уровнем тестостерона (особенно у мужчин) и увеличенной продукцией кожного сала – основного источника питания клещей. После 40 лет отмечается второй пик подъема заболеваемости, достигая 68 % в группе «61 год и старше». Общая численность населения, инвазированных клещами, достигает огромных цифр – более 55 млн человек.
Таким разделам эпидемиологии, как распространенность офтальмодемодекоза среди раз-ных возрастных групп, связь демодекоза с другими поражениями глазной поверхности посвя-щено большое количество научных исследований.  В нижеследующей таблице представлены данные о распространении демодекозного поражения век в разных странах.

Таблица  2

Как видно из представленных в таблице 2 данных, паразитарная инвазия век глаз  имеет глобальную распространенность. Метод ПЦР  существенно превосходит метод световой микроскопии при выявлении клеща. Отмечается большой разброс  по частоте выявления клещевой инвазии в различных странах. Это обусловлено отсутствием «золотого» стандарта исследования; отсутствием нормы эпиляции ресниц для диагностики.  Число исследованных ресниц у разных исследователей колеблется от 2-х до 10. В России в большинстве случаев  исследуют  16 ресниц (по 4 с каждого века).

ПРИЗНАКИ  И  СИМПТОМЫ  ОФТАЛЬМОДЕМОДЕКОЗА

Интересен подход к клинической диагностике клеща демодекс не на основании микроскопического исследования эпилированных ресниц, а на основании патогномоничного признака – своеобразных «воротничков» или «муфт» из скоплений высохшего секрета у оснований ресниц.  Эта процедура не инвазивна и занимает 1 минуту. Для этого с помощью щелевой лампы просматриваются край века и ресницы глаз пациента, смотрящего вниз. Всего изучено 1032 больных из 6 глазных центров США, обследованных 7-ю офтальмологами (Trattler W., 2022). Прежде всего с помощью анкетирования и обследования была изучена частота признаков и симптомов демодекозного блефарита (ДБ).  Данные представлены на диаграмме 1.

Диаграмма 1 (Schachter S.,2021)

Как видно из диаграммы 1 и таблицы, всего выявлено 13 основных признаков и симптомов демодекозного блефарита. Из них самыми распространенными признаками  ДБ были зуд глаз, ощущение сухости в глазах и инородного тела. Доля больных с этими признаками составили соответственно 27%, 23% и 8% соответственно. Прочие симптомы и признаки, такие как слезоточивость, жжение, воспаление век, «красные» глаза, ощущение песка в глазах составляют в общей массе больных порядка 1-4 процентов. По данным других авторов очень частым признаком демодекоза  век было выделение  из глаз вязкого секрета по утрам и образование зудящих корочек в углах глаз. Несмотря на внушительное количество признаков заболевания,  у одного и того же больного обнаруживаются при осмотре в той или иной комбинации  3-4 главных симптома или признака болезни. Эту ситуацию можно определить одной фразой: « Много жалоб - мало объективных признаков и симптомов».

Диаграмма 2 (Trattler W., 2022)

Далее определена частота выявления «муфт» - этогo важного диагностического, так называемого патогномо-ничного  признака – среди больных с различными забо-леваниями глаз и системны-ми, т.н. коморбидными (сопутствующими) заболева-ниями ( см. диаграмму 2).

Обследование проводилось с использованием щелевой лампы (без эпиляции ресниц). Как следует из данных  диаграммы 2, самая высокая частота обнаружения «муфт» установлена у больных с блефаритом (69 %), синдромом «сухого» глаза (59%), дисфункцией мейбомиевых желез (57 %). Интересно, что достаточно высокий процент «муфт» выявлен у больных с глаукомой (60%), что авторы объясняют влиянием терапевтических препаратов для лечения глаукомы, вызывающих воспаление, и этим поддерживающие инвазию век клещами.

Диаграмма 3   (Trattler W., 2022)

В зависимости от типа или повода посещения офтальмологического центра, больные по частоте выявления «муфт» распределя-ются следующим образом. На первом месте оказались больные, пользующи-еся контактными линзами (75%), с  халазионами (67%) или просто проходящие плановое обследование (65%).   При этом у больных с блефаритами «муфты» выявлены у 55 % . Эти данные противоречат данным других исследователей.
Демодекоз, вызываемый двумя видами эктопаразитов Demodexfolliculorum и  Demodexbrevisс поражением век глаз и кожи человека, разделяет решение глобальной «демодекозной» проблемы на 2 направления: офтальмологическое (офтальмодемодекоз) и дерматологическое (дерматодемодекоз). Остановимся только на некоторых вопросах офтальмодемодекоза.

Эту работу решили провести ведущие специалисты 12 глазных центров США, создавшие экспертную группу DEPTH (Demodex Expert Panel on Treatment and Eyelid Health) и решившие проанализировать ситуацию с ДБ, используя метод “Delphi”, или “дельфийский метод” – это способ организации коллективного интеллекта. Суть этого метода в том, чтобы с помощью серии последовательных действий — опросов пациентов, интервью, мозговых штурмов — добиться максимального консенсуса при определении правильного решения. Анализ с помощью дельфийского метода проводится в несколько этапов, результаты обрабатываются статистическими методами (Википедия).

Базовым принципом метода является то, что некоторое количество независимых экспертов (часто не связанных и не знающих друг о друге) лучше оценивает и предсказывает результат, чем структурированная группа (коллектив) личностей.

В таблице 2 приведены данные (заключения) экспертной группы DEPTH после проведения 3-х опросов пациентов, включавших 159 вопросов, и последующего обсуждения всех ответов и анонимного голосования экспертов по каждому из вопросов. При 100-процентном консенсусе (согласии) заключение оценивалось 12 баллами (Ayres B.D.,.

Таблица 3

Результаты  опроса и обследования больных с офтальмодемодекозом

Как видно из представленных в таблице данных, первые три показателя – зуд, «муфты» и дискомфорт в глазах являются теми вопросами, по которым имеется 90-100 % совпадение мнений специалистов. Эти данные совпадают с данными Trattler W. (2022).  Интересным представляется мнение группы DEPTH о том, что обследование глаз пациентов является наиболее распространенным методом диагностики и что диагностика ДБ ( и даже подсчет клещей) может проводиться без эпиляции ресниц (но с предварительной очисткой края век от чешуек и муфт и с применением приема Mastrota – вращения ресниц по кругу). O”Dell L.  считает, что несмотря на возросшую осведомленность офтальмологов об офтальмо-демодекозе, инвазированность выявляется недостаточно и часто неправильно понимается.

ЛАБОРАТОРНАЯ  ДИАГНОСТИКА  ОФТАЛЬМОДЕМОДЕКОЗА

Для лабораторной диагностики демодекоза век используется, в основном, метод микроскопии эпилированных ресниц при увеличении х40-200. Предложены методы с добавками к нативным препаратам, повышающие результативность; среди них флуоресцеин, щелочной раствор метиленового синего (Kiuchi K., 2018).

Gao Y.   использовал для диагностики люминесцентную микроскопию с окраской калькофлуором. При этом чётко определяются места скопления и экскреции  красителя из тела клещей. Это позволяет легко дифференцировать личинки от взрослых клещей: у личинок краситель накапливается в головной части, а у взрослых особей – в хвостовой.  Еще один из приемов для диагностики демодекоза век глаз является приём ротации (вращения) – Мastrota K., 2013). При этом пинцетом захватывают ресницу и совершают круговые движения без эпиляции. Перед этим с края века  удаляют все скопившиеся чешуйки. Этот прием способствует расширению устьев фолликулов, благодаря чему становятся хорошо видными «хвосты» тела клещей  (клещи располагаются в фолликуле головной частью вниз  и хвостовой частью вверх).  Muntz A. (2019)  показал, что результативность исследования при использовании  таких манипуляций с ресницами без их удаления увеличивается в 2-4 раза. Кроме того, Muntz A. сравнил  новые диагностические методы, такие как прием Mastrota, метод осмотра мест прикрепления ресниц к краю века после удаления цилиндрических скоплений (муфт) у оснований ресниц, метод латерального натяжения ресниц после очистки век с традиционным методом световой микроскопии эпилированных ресниц. Положительных находок клещей на ресницах (при использовании этих приемов) больше почти в 4 раза (в среднем 3,8 особи по сравнению с 1,0 особью в контроле).

ЛАЗЕРНАЯ  СКАНИРУЮЩАЯ  КОНФОКАЛЬНАЯ  МИКРОСКОПИЯ  (ЛСКМ)

Сканирующий микроскоп с двухстадийной фокусировкой и с ксеноновой или ртутной лампой впервые запатентовал  Марвин Мински в 1957 году.  Такой тип освещения вызывает флуоресценцию при обработке препаратов флуоресцентными красителями. Впервые лазер в конфокальной микроскопии применил П. Давидович в 1969 г. В современных конфокальных микроскопах используется лазер. Он улучшает фокусировку пучка света, что способствует лучшей работе оптической системы микроскопа. Конфокальная лазерная сканирующая in vivo микроскопия позволяет лучше передать строение верхних слоев кожи, получать чёткие изображения слоев эпидермиса и дермы. В  офтальмологии удается визуализировать изменения мейбомиевых желез в  виде расширения или обструкции, наличие воспалительных инфильтратов, а также обнаруживать клещей Demodex.  ЛСКМ позволяет проводить полное исследование фолликула in vivo, включая обнаружение личинок D brevis и взрослых особей, т.к. последние мигрируют глубоко в сальные железы, что затрудняют их выявление. Кроме того, они повреждают корни ресниц, вызывая их выпадение (мадароз), что также уменьшает полное выявление клещей.

Полный мадароз наблюдается при проведении системной химиотерапии, что также делает невозможным использование световой микроскопии с эпиляцией.  Randon M. (2015)  показал, что клещи D.brevis и личинки внутри фолликулов ресниц лучше выявлялись помощью ЛСКМ. У больных с дисфункцией мейбомиевой железы (МЖ)  и инвазией метод ЛСКМ  был более информативным, и можно было оценить её функциональное состояние: в 60% случаев был выявлен мейбомиит и в 40 % случаев фиброз.

Wang I. (2019) при обследовании 185 пациентов с демодекозным блефаритом методом ЛСКМ показал, что он отличается высокой чувствительностью (разброс данных: от 93,6% до 100%), но недостаточной специфичностью (этот показатель варьировал в больших пределах – от 27,2 до 100%). Хотя по данным Tanriverdi C. (2019), обследовавшего 255 пациентов с хроническим блефаритом ( из них 51 % оказался инвазированным демодексом) с применением ЛСКМ, чувствительность метода достигала 83%, а показатель специфичности – 90,4 %. При этом частота ложноположительных результатов была невысокой – 9,6 %, а частота ложноотрицательных – 16,9%. Причиной ложноотрицательных результатов при конфокальной прижизненной микроскопии является наличие засохшего секрета и липидов мейбомиевых желез на ресницах, ороговевшие скопления в фолликулах (Wang Y., 2019).

На связь между уровнем квалификации и опытом специалистов и результативностью  ЛСКМ указал Tas A. (2022). Опытными специалистами демодекс  в препаратах  эпилированных  ресниц обнаруживался в 83,3 % образцов, к тому же в этой группе был меньше разброс данных результатов,  тогда как у неопытных сотрудников клещ обнаруживался гораздо реже – в 53,3 % случаев. Подытоживая плюсы и минусы ЛСКМ,  можно сделать следующие выводы:

Положительные свойства ЛСКМ:

• более результативное выявление клещей как при нормальном состоянии век, так и в случае полного отсутствия ресниц у больного;
• выявление изменений тонкой структуры и функционального прижизненного состояния 
  мейбомиевых желез;
• возможность проведения частых ежемесячных обследований пациентов в целях динамичного наблюдения за эффективностью терапии с проведением контроля  век и ресниц без эпиляции;

Недостатки метода ЛСКМ:

• необходимость использования высокотехнологичного оборудования;
• специальное обучение и подготовка опытных специалистов;
• несколько большие затраты времени на проведение сеанса обследования;
• определенный риск получения ложноположительных результатов из-за трудностей   
  отличия ресницы от тела клещей.

Метод ЛСКМ более целесообразен в крупных центрах с возможностью  размещения высокотехнологичного дорогого оборудования, а световой микроскопический метод более доступен в небольших учреждениях.

ПОИСК АНТИПАРАЗИТАРНЫХ СУБСТАНЦИЙ И ЛЕЧЕНИЕ ОФТАЛЬМОДЕМОДЕКОЗА

Вехой в проведении исследований по поиску активных субстанций можно считать 1908 год, когда Гмайнер впервые изучил активность 169 различных химических соединений и эфирных масел. За последние годы в этом плане проведены сотни исследований. Среди них следует выделить работу М.М. Шокировой (2017), которая под микроскопом in vitro изучила активность 12 препаратов и субстанций не только в отношении взрослых клещей (как это делалось ранее), но и в отношении личинок и яиц паразитов.

Умеренной активностью против взрослых особей (++) обладали 10 из них: масло чайного дерева, 4%-й раствор пилокарпина, «Блефарогель-2»,  20 % мазь бензил-бензоата и «Ям», гели «Метрогил 0,5%, «Демотен», «Теагель», антисептики «Мирамистин», повидон-йод. Наибольшую активность (+++) проявили препарат гликодем, содержащий метронидазол, и спиртовая настойка календулы. Большая часть зарубежных работ посвящена изучению активности  in vitro и in vivo масла чайного дерева (МЧД) и терпинен-4-ола (Т4О). Последний в числе прочих 100 компонентов МЧД входит в его состав. Так, среди 4-х средств по уходу за веками и 4-х химических веществ ( МЧД в 50- и 100%-й концентрации, терпинен-4-ол и линалоол) самыми активными оказались салфетки Cliradex, пропитанные Т4О. Эффект этих салфеток был сравним с активностью 50% раствора МЧД (Cheung I., 2018). Были исследованы также растворы МЧД в концентрации 2%, 7,5 % в сравнении с Т4О (0,5 %). Время выживаемости клещей in vitro при воздействии  указанных препаратов было равно 96,  67  и 27 секундам соответственно, т.е. самой активной оказалась субстанция Т4О в 0,5 % концентрации. Препарат Т4О признан перспективным для создания антидемодекозного  средства (Bulut A. (2021). Однако, при изучении токсичности этого препарата in vitro в отношении эпителия мейбомиевых желез было показано, что Т4О даже в концентрациях в 10-100 раз ниже демодицидных, оказался токсичным  для этих клеток (Chen D., 2020).

Интересной представляется работа Pelletier J.S. (2017), который использовал разведенный 0,25% гель повидон-йода в комбинации с ДМСО для лечения демодекозного блефарита у 95-летней женщины (как показано ранее, 10 % концентрация повидон-йода не вызывала гибели клещей in vitro в течение 150 минут ( Gao Y.,2005). Эффект обусловлен ДМСО – энхансером, увеличивающим трансдермальное проникновение действующих веществ.

Лечение офтальмодемодекоза.  Лечение офтальмодемодекоза остается, по мнению большинства  исследователей,  не решеной проблемой по сей день, и основными клиническими формами его являются передний и задний блефарит (поражение мейбомиевых желез). Традиционным является местное применение демодицидных средств и потому большинство работ посвящено изучению локально действующих препаратов.

В этом плане по своему масштабу привлекает внимание обзор, включающий 19 различных исследований ( в т.ч. 5 рандомизированных). Работа проведена на 934 пациентах (1741 глаз) и включает  результаты 10 типов лечения. Среди препаратов масло чайного дерева (МЧД) в 5 и 50 % концентрации, терпиненол (Т4О), 4% пилокарпин, ртутная мазь, 2% мазь метронидазола, очищающее средство для гигиены век Okusoft. Испытаны также препараты для системного применения ивермектин, метронидазол, а также их комбинация. Все средства, кроме Ocusoft, способствовали снижению инвазивности век клещами. Положительный эффект был получен и при использовании системных препаратов, хотя статистически достоверных различий между ними не обнаружено (Navel V., 2019).

Заслуживают большого внимания данные по эффективности крема «ДЕМАЗОЛ» при демодекозных блефаритах. Крем разработан в ООО «Торговая Фармацевтическая Компания» (ТФК) и пользуется  популярностью у врачей и больных на протяжении 23 лет. При местном применении на веки у 56 больных после предварительной двукратной обработки век настойками календулы, полыни или эвкалипта 2 раза в день в течение 45 дней достигнуто существенное снижение инвазированности ресниц взрослыми клещами в 5,7 раза. Среднее количество личинок уменьшилось в 3,7 раза, а яиц паразитов в 12 раз (см. диаграмму слева). Кроме того, у 87,5 % больных отмечался  клинический  эффект той или иной степени.  При этом выраженный 100%-ный эффект с полной эрадикацией клещей и полным исчезновением всех симптомов заболевания достигнут  в  60,7 % случаев или у 2/3 больных. Трудно поддавался терапии демодекоз век у пожилых больных в возрасте 70-80 лет ( 22 пациента из 56 ( или 39,3 %) были в этом возрасте), которые также были включены в программу. Крем «ДЕМАЗОЛ» - единственный препарат в мире, который прошел испытания на модели клещевого поражения кожи ушей (псороптозе) кроликов. Шампунь – удобная форма для лечения демодекозных поражений волосистой части головы, бровей, при которых применение мазей и кремов затруднительно. При использовании комбинации крема (на веки) и шампуня (кратковременно на кожу лица) 100%-ная эрадикация клещей наблюдалась у 75 % больных (И.Б. Медведев с сотр., 2019).

По своей эффективности крем «ДЕМАЗОЛ» занимает лидирующее положение в мире.
В Базе данных Cochran имеется сообщение Savla K. (2020), включающее наблюдение за 562 больными из США, Австралии, Кореи, Китая, Ирландии и Турции. Получен определенный положительный результат при использовании препаратов МЧД, не подтвержденный статистической обработкой. Умеренный терапевтический результат получен при испытании салфеток, которые содержали терпинен-4-ол (2,5%) и гиалуроновую кислоту (0,2%). Больные (48 человек) с передним блефаритом были разделены на 2 группы, леченные 1 раз и 2 раза в день в течение 29 дней. Уже через 8 дней лечения у больных обеих групп исчезали явления дискомфорта, на 8-й и 29-й день отмечено значительное уменьшение гиперемии.  Полное исчезновение муфт отмечено у 30,4 % и 43,5 % больных соответственно. Таким образом, ежедневная гигиена век с использованием очищающих салфеток с терпинен-4-олом и гиалуроновой кислотой в течение 4-х недель приводит к быстрому и заметному уменьшению глазных симптомов и признаков, связанных с демодекозным передним блефаритом (Messaud R., 2019).

Интерес представляют клинические данные, полученные  методом двойного слепого рандомизированного исследования. Так, Gonsales-Salina (2021) изучил эффективность лотиланера – раствора для местного применения с содержанием 0,25 % активного вещества терпинен-4-ола на 60 пациентах, разделенных на 2 группы (контрольная группа получала препарат без активного ингредиента). Контроль состояния глаз и век производили на 7-14-28-60 и 90-й день.  В этом исследовании было установлено, что офтальмологический раствор лотиланера 0,25%, хорошо переносится, безопасен и эффективен в снижении количества муфт и плотности инвазии: количество муфт на ресницу снизилось на 90-й день наблюдения с 3,6 до 0,3, а число пациентов без муфт  составило 68,2% ( в контроле 18,5%). Данный лотиланер был изучен также Yeu E. (2021)  под названием ТР-03 от компании Tarsus. Препарат применяли в течение 43 дней. При этом были получены примерно такие же результаты: существенное уменьшение муфт было достигнуто у 81,3 % пациентов, а полное – у 44% ( в контроле 7,4%). Эрадикация клещей отмечена в 68% случаев, в контроле у 17,6 %.

Метод циклической терапии с учетом 14-суточного жизненного цикла демодекса применила Kemer O. (2020).  Субстанция терпинен-4-ола была использовалась в виде салфеток для гигиены век после теплового компресса 2 раза в день в течение 14 дней. После чего делали 7-10- дневный перерыв и повторяли курс лечения. После 2-го курса лечения достоверно улучшились следующие показатели: тест Ширмера, время слезоотделения, индекс заболеваемости глазной поверхности, состояние краев век и экспрессия мейбомиевых желез. Однако, через год у большинства пациентов отмечен рецидив демодекоза век. 

Высокую антидемодекозную эффективность проявил при местном применении комбини-рованный препарат в виде геля, содержащего 0,1 % ивермектина и 1 % метронидазола, в течение 30 дней. Эти средства обладают разным механизмом действия, что способствует их синергидному эффекту. Первый нарушает передачу нервных импульсов путем ГАМК-ергического торможения в синапсах, вызывая паралич дыхательной мускулатуры клеща и его гибель. Второй – обладает антипаразитарным и противовоспалительным действием. Исследование проведено на 60 больных с демодекозным блефаритом. Оно было рандомизиро-ванным, в котором исключены случайные ошибки. К окончанию лечения эрадикация клеща была достигнута у 96,6% пациентов (Avila M., 2021).

Системное применение per/os ивермектина  двукратно в дозе 6 мг ( в 1-й и 14-й день лечения) и метронидазола в дозе 500 мг 2 раза в день в течение 10 дней, а также местное лечение в других группах (5%  МЧД, очищающая пена для век с 0,02 % МЧД и 2% мазь метронидазола) изучено на 96 больных. В конце лечения проведен контроль по количеству клещей на 10 ресниц. Самой эффективной была мазь метронидазола (9,4 клеща на 10 ресниц), далее следовали очищающая пена с МЧД (12 клещей), ивермектин (12,8 особей клеща), 5 % масло МЧД (13,3 особи) и метронидазол системно (22 особи). Таким образом, местная терапия  оказалась более эффективной, чем системное применение препаратов (Hirsch-Hoffmann S., 2015).

АЛЬТЕРНАТИВНЫЕ  МЕТОДЫ  ЛЕЧЕНИЯ

Метод с использованием интенсивного импульсного света (ИС).      Первая работа               о влиянии ИС на клещей с полной их гибелью insitu в периокулярной области проведена Prieto V. в 2002 году. Им же было высказано предположение о том, что клещ Demodex может содержать хромофор, делающий его уязвимым для энергии, излучаемой ИС, и что накопленная энергия может поглощаться экзоскелетом, вызывая коагуляционный некроз. Существует также вероятность того, что тепло, выделяемое импульсами ИС, может непосредственно убивать клещей Demodex, т.к.  оптимальная  температура для жизнеспособности клеща демодекс 16-20°С, а температура выше 54°С считается смертельной (Zhao Y., 2009).

Точная температура, достигаемая в ткани-мишени (например, внутри мейбомиевых желез), при воздействии световыми импульсами, неизвестна. В 2019 году  Fishman H.  изучила in vitro прямое воздействие на клещей МИТ с использованием устройства M22 (Lumenis, США). Было установлено, что 5 последовательных импульсов повышали температуру предметного стекла с нанесенными на них инвазированными ресницами до 49°C и вызывали полное обездвиживание и гибель клеща Demodeх, т.к. в течение последущих 5 и 24 часов движений клеща не наблюдалось.

Zhang Х. (2019) исследовала эффективность устройства Lumenis™M22 для уменьшения инвазии глаз демодексом по сравнению с массажем век с использованием стерильного 5% раствора масла чайного дерева, смешанного с вазелином; сеанс процедуры проводили в течение 15 мин ежедневно. ИПЛ применяли в области в режиме «сухих глаз» и переносимости в течение 90 дней. В исследование вошли 40 человек с  демодекозным блефаритом. При использовании ИПЛ наблюдалась 100-проентная эрадикация, тогда как в группе сравнения с при использовании МЧД уровень эрадикации составил только 75%.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

К настоящему времени нет эффективного средства для лечения демодекоза, которое было бы официально утверждено FDA. Поэтому проблема поиска активных субстанций
и лекарственных форм остается актуальной.

В данном обзоре представлены данные более чем 40 исследований с изучением эффективности 16 средств в виде различных лекарственных форм, таких как 5 % и 50 % растворы масла чайного дерева и его активного производного терпинен-4-ола с различными концентрациями, 0,02% очищающая пена для век, 0,25% лотиланер, очищающие салфетки и пена для век. Средства с МЧД проявляют заметную терапевтическую эффективность при лечении демодекозных блефаритов, но обладают раздражающим действием и могут быть применены только в медицинских учреждениях. По мнению исследователей одним из самых перспективных является активный компонент МЧД – терпинен-4-ол. Из применяемых средств в России отечественные разработки компании «ТФК» - крем и шампунь «ДЕМАЗОЛ» занимают лидирующее место по своей эффективности и переносимости.

Врач-микробиолог, к.м.н.:    Г.Н. Нещадим

ПЕРЕЧЕНЬ ИСПОЛЬЗОВАННОЙ  ЛИТЕРАТУРЫ

1. Шокирова М.М.  «Разработка методов комплексного поэтапного лечения задних блефаритов..»,  диссертация на соискание  учен. степени канд.мед.наук. 2017. 140 стр.
2. Teo E.  Prevalence colonisation with Demodex in outpatient. /(IOVS,2021,62,(8).
3. Kasetsuwan N. Prevalence Ocular Demodicosis in Bangkok, Thailand.
/Int. J.Ophthalm.,  2017,10,1.
4.Nicholls S., Demodex Treatment in external Ocular Diseases,/ Int.Ophthalm, 2016,36.
5. Prevalence Ocular Demodicosis in Children, /Eye Cont. Lens., 2021, 47,(1).
6. Rabenstaeiner D., Demodex Mite Infestation and its Association with Tear Film and Ocular Surface Parameters in Patients with Ocular Discomfort. / Amer.J.Ophthalm., 2019, 204, p.7-12.
7. Mizuno M.  Demodex Mite Infestation in Cilia and its Assotiation with Ocular Surface
Parameters in Japanese volunteers. / Eye Cont.Lens, 2020,46,(5).
8. Pelletier J., Demodex Blepharitis treated witn novel Dilute Povidon-Jodine and DMSO System,
/Ophthalmol. Ther., 2017,6, (2).
9. Savla K. Tea Tree Oil for Demodex Blepharitis./Cochrane Database Syst.Rev, jun. 2020,6,(6).
10. Ayres B. Clinical Diagnosis and Management of Demodex Blepharitis,/ Eye,2023,492,9/
11. Navel V. Efficacy of Treatment for Demodex Blepharitis: Systemic Review and Meta-Analysis.,   
/Ocul. Surf.,2019,17,(4), 655-659.
12. Kemer O. Efficacy of Cyclic Therapy. / Sage Journals,2020,31,(3).
13. Tas A., Interobserver and Intraobserver Detection Demodex by in vivo Confocal Microscopy,
/Beyoglu Eye,  2022,7,(3).
14. Wang Y., Prospective Study in vivo Laser confocal Microscope for Ocul.Dis.,/ Am.J.
Ophthalm.,2019, ajo 2019,02.026.
15. Trattler W., The Prevalence Dem. Bleph. in US Eye Car Clinic, / Clin.Ophthalm,2022,16.
16. Bezabh S., Antiparasitic  Activity of TTO and its Components against Medically Important   
Ektoparasites: A Systemiv Review.  /Pharmaceutics, 2022, 14, (8).
17. Huang J., The Assitiation of Demodex infestation with Pediatric Chalazia,2022,
/BMS Ophthalm, 2022,22, (1).
18. Lopes-Ponce D. High prevalence of Demodex Infectation among Patients with Posterior
Blepharitis: correlation with Age and Cylendrical Dandruff, /Arch.Soc.Esp.Oftamol.,
2017,92, (9).
19. Akkuchuk S., Prevalence of Demodex folliculorum and D.brevis in Patient with Blepharitis and
Chalasion. 2021, DOI 10.21203.
20. Lee S.H., The relationship between Demodex and Ocular Discomfort. / Invest. Ophthalm. Vis.
Sci., 2010, 51,(6).
21. Zhang N.  Prevalence of Ocular Demodex Infestation in Children: An Epidemiology Survey in
South China. / Eye Contact Lens, 2021, 47, (1).
22. Yeu E., Blepharitis: Know when Demodex is the Culprit./ Corneal Physician, apr. 2021.
23. Gonsales-Salina R., Collarette Elimination and Demodex Mite Eradication.,/ J. Ocul.
Pharm.Ther, 2021, 37, (8).
24.  Avila M.  Topical Ivermectin-metronidazole Gel Therapy in the Treatment of Blepharitism caused by Demodex spp.  A Randomized Clinical Trial./ Cont. Lens Anterior Eye, 2021,44,(3).
25. Alver O. A Clinical Scoring System for Diagnosis of Ocular Demodicosis./ Med. Sci. Monit.,   
2017, 23, p.5862.
26. Messaud R.  Improvement of Ocular Symptoms and Signs in Patients  with Demodex anterior 
Blepharitis using a novel   Terpinen-4-ol (2,5%) with Hyaluronic Acid (0,2%) 
Cleansing Wipe. / Wedge Ophthalm..2019, 13, 1043.
27. Schachter C.  Clinical Manifestation of Demodex Blepharitis. / IOVS, 2021, 62,(8).
28. Tanriverdi C.  Comparison Biomicroscopy and Light Microscopy findings Demodex Diagnosis
In Patients with Chronic Blepharitis. /Eye and Cont. Lens Sci., 2020,46,(5).
29. Liu J.  Volatile Oils of Chinese crude medicines exhibit antiparasitic activity against Human  
Demodex with no adverse Effects in vivo. / Expert. Ther. Med., 2015,9, (4),p.1304.
30. Chen D.  Effect of T-04-ol on Meibomian Gland epithelial cells in vitro.   /Cornea,2020,39,(12).
31. Zhang H.  Effect oh Hypochlorous Acid on Blepharitis troug Ultrasonic Atomization: A Rando-
Mized Clinical Trial. / J. Clin. Med., 2023, 12, (3).
32. Kabat A.G.  In vitro demodicidal Activity of Commercial Lid Hygiene Products.  
/Clin. Ophthalm.,2019, 13, p. 1493.
33. Cheung I.M.  In vitro Antidemodectic Effects and Terpinen-4-ol content of commercial Eyelid
Cleansers. / Cont.Lens Anter. Eye., 2018, 41, (6).
34. Bulut A.  Antidemodes Effect of Commercial Eyelid Hygiene Products. /
/Seminars in Ophthalmol.,  2021, 36,(8). p.719.
35. Cote S.    Intense Pulsed Liht Therapy of Meibimian Gland Dysfuction. /
/Cochrane  Data  Base of Syst. Review, 2020,3, (3).
36. Fishman H.  Reat-Time Video Microscopy in vitro Demodex Death by Intense Pulsed Light. /
Photobiomodulation,  Photomedicine  and Laser Surgery, 2020, 38, (8).
37. Choi M.  Meibium Expressibikity Improvement as Therapy Target of Intense Pulse Light
Treatment in Meibomian Gland Dysfunction and its Asstiation with Tear 
Inflammatory  Cytokines. /  Sci. Report, 2019.,9, 7648.
38. Huo Y.  Therapeutic Effect of Intense Pulsed Light in Patient with S”orgen Syndrome.
/ J. Clin. Med., 2022, 11, 1377.
39. Vladis E.  Intense Pulsed Light for Meibimian Gland Disease: A Report by the Amer. Acad. Of  
Ophthalmology, 2020, 127, (9).
40. Медведев И.Б.  Демодекоз: офтальмологические и дерматологические аспекты.
Монография, / Москва, 2019, 240 стр.
41. Lappin C.  The Ultimate Guide to Demodex Blepharitis – Eyes on Eyecare.
/ Optometry Ophthalmology, mar 20, 2022.
42. Fishman H.  The Role of IPL ( Intence Pulsed Light) in OSD Treatment.
/ Relevant Topics, jun 12,2019.
43. Weselowska M.  Prevalence of Demodex spp. in Eyelash to follicles in Different Population
(Poland)  /  Arch. Med. Sci., 2014, 20, (2).