Дисфункция мейбомиевых желёз как ключевая причина некоторых заболеваний глазной поверхности

Дисфункция мейбомиевых желез, расположенных по краю верхнего и нижнего века, как показали многочисленные исследования последнего 10-летия, может быть причиной целого ряда поражений: от изменений слезной пленки, малозаметного воспаления глаз до задних блефаритов, мейбомитов (мейбомиитов, мейбомеитов), синдрома сухого глаза, мейбо-ассоциированных блефарокератоконъюнктивитов, конъюнктивально- роговичного ксероза.

Мейбомиевы железы (МЖ) описаны более 300 лет назад Генрихом Мейбом, а термин «дисфункция мейбомиевых желез» предложен Джестером в 1989 году, под которым подразумевалось лишь обструктивное их поражение с нарушением выделения секрета – мейбума. Поздние работы показали, что не менее важен и состав секрета, и процессы сохранения и созревания мейбоцитов, начиная от стволовых клеток внутри МЖ, т.к. атрофия клеток МЖ является постоянной.

Мейбомиевы или сальные железы расположены в глубине тарзальных пластинок верхнего (в количестве 30-40) и нижнего века ( в количестве 20-30). Выделяющийся железами секрет или мейбум является сложной по составу жидкостью, в которой насчитывается около 90 белков, сложных смесей липидов, электролитов, которые способствуют стабильности слезной пленки (Википедия). На фото А (см. выше), сделанной с помощью неинвазивной инфракрасной мейбографии, на внутренней стороне верхнего века представлены нормальные железы здорового человека. Справа на фото В видны или разрушенные (вышедшие из строя) неровные ряды МЖ, или их полное отсутствие у пациента с тяжелой формой атрофии МЖ.

Дисфункция мейбомиевых желёз (ДМЖ), характеризующаяся большим разнообразием признаков и симптомов и их противоречивым истолкованием, является по признанию ученых недостаточно диагностированным и трудно поддающимся терапии заболеванием, при этом бессимптомные заболевания встречаются гораздо чаще, чем клинически выраженные формы.

При одних состояниях (во время сна, воспалении) секрет желез превращается в восковые скопления в медиальном крае века. В других случаях ( при задних блефаритах) образуются пенистые выделения, которые расположены над нижним краем века или в уголках глаза и которые считаются патогномоничным признаком этого заболевания.

ДМЖ может быть врожденной, но чаще приобретенной (при нарушении секреции мейбума), что приводит к закупорке мейбомиевых протоков и, следовательно, снижению секреции липидов, изменяя состав слезной пленки. Снижение стабильности слезной пленки приводит к увеличению испарения, гиперосмолярности, воспалению и заболеваниям поверхности глаза.

Эпидемиология. ДМЖ является глобально распространенным заболеванием с поражением 35,8% населения земли причем с различной частотой в разных странах – Австралии, Турции, Испании, Норвегии, Таиланде, Китае, Индии, Сингапуре и Японии (Hassansadeh S., 2021). В США 70% населения старше 60 лет имеют те или иные признаки болезни. При диагностике ДМЖ по признаку телеангиэктазии распространенность её среди населения азиатских стран достигает 61-69 %, тогда как среди евопеоидов всего 3,5-19,9 %. Мужчины поражаются чаще женщин. Распространенность ДМЖ среди разных возрастных групп представлена на диаграмме слева. В возрасте до 20 лет она встречается нечасто, но с повышением возраста в группах 21-39, 40-59 и 60-79 лет возрастает и частота. После 80 лет, в связи с общими инволюционными изменениями, она также встречается нечасто, всего у 3,4% людей этого возраста (Badjan R., 2020).

Клинические симптомы и субъективные признаки при ДМЖ довольно многочисленны.

Для координации исследований по изучению патогенеза сухости глаз и синдрома «сухого глаза» создана некоммерческая организация «Общество по слезной пленке и поверхности сухого глаза» (TFOS). Учитывая большое разнообразие симптомов и противоречия в их интерпретации, в целях достижения консенсуса по ключевым вопросам патогенеза ДМЖ, диагностики и лечения, TFOS в 2011 провела Международный семинар по ДМЖ с привлечение 50 экспертов из разных стран.

Согласно принятым тезисам семинара, «Дисфункция мейбомиевых желез» (ДМЖ) представляет собой хроническую диффузную аномалию мейбомиевых желез, обычно характеризующуюся обструкцией терминального протока и/или качественными/ /количественными изменениями в железистой секреции. Это может привести к изменению слезной пленки, симптомам раздражения глаз, клинически явному воспалению и заболеванию поверхности глаза».

Некоторое время назад при изучении хронических блефаритов считали, что патологическое изменение мейбомиевых желез (МЖ) не является самостоятельным заболеванием. В настоящее время термины «блефарит» и «дисфункция мейбомиевых желез» не являются синонимами и взаимозаменяемыми: при блефарите ведущим симптомом является воспаление краев век. При этом МЖ могут не вовлекаться в процесс. В случае их вовлечения, такое состояние диагностируют как «задний блефарит».

На самых ранних этапах дисфункция МЖ может не ассоциироваться с клиническими признаками, характерными для заднего блефарита, и она может протекать или бессимптомно, или с небольшой симптоматикой, субклинически. По мере прогрессирования ДМЖ симптомы поражения края век носят выраженный характер, изменяется структура и качество мейбума, усиливается гиперемия краев век. Такое состояние оценивают как задний блефарит, связанный с ДМЖ. Термин ДМЖ считается подходящим для описания функциональных нарушений МЖ. Термин «Заболевание мейбомиевых желез» в широком смысле слова используется для описания целого ряда заболеваний МЖ, включая неоплазию и врожденные заболевания (Nichols K., 2011).

Классификация ДМЖ довольно сложна, и существует несколько её вариантов, основанных на этиологии или патофизиологии или клинических симптомах. Классификация ДМЖ, предложенная TFOS, на основе патофизиологии считается наиболее универсальной и приемлемой.

По уровню секреции мейбума различают cледующие формы ДМЖ:

  1. Гипосекреторная форма без обструкции (Meibomiansicca).
  2. Гипосекреторная форма с обструкцией и двумя подвариантами
  3. Гипосекреторная форма с обструкцией и рубцеванием
  4. Гипосекреторная форма с обструкцией, но без рубцевания
  5. Гиперсекреторная форма (Meibomianseborrhea).

    При развитии воспаления в мейбомиевых железах и вовлечения при этом глазной поверхности можно выделить следующую нозологию, связанную с МЖ:
  6. Воспалительная форма – острая и хроническая
  7. Задний блефарит
  8. Блефарокератоконъюнктивиты, связанные с воспалением МЖ (T.Sudzuki, 2015).
  9. Синдром «сухого глаза» - ССГ. (Г.С. Полунин с соавт. (2003) диагностировали ССГ, связанный с ДМЖ, как блефароконъюнктивальную форму заболевания).

Гипосекреторная форма заболевания развивается при образовании аномалий в структуре МЖ. При этом она может протекать без обструкции или с обструкцией. Последняя форма развивается в результате гиперкератинизация эпителия протоков с последующей закупоркой протоков, закрытием устьев, стазом секрета и повышением его вязкости, кистозной дилатацией и атрофией экскреторных ацинусов (Nichols K., 2011). Гипосекреторная форма подразделяется на два вида - рубцовый (с рубцовыми изменениями в терминальных протоках) и нерубцовый (без формирования рубцов). При рубцовой форме отверстия протоков втягиваются кзади в слизистую оболочку; при нерубцовой – эти отверстия находятся в обычном неизмененном состоянии.

Гиперсекреторная форма характеризуется высоким уровнем образования липидов и накоплением их в железах. При легком надавливании на край века эти накопления выделяются наружу. Некоторые авторы этот симптом рассматривают как патогномоничный.

Каждая форма имеет свои первичные причины. В начале этой статьи было отмечено, что ДМЖ может быть прелюдией к возникновению целого ряда поражений глазной поверхности, т.е. носить первичный характер. Но практика показала много фактов, когда ДМЖ возникала после целого ряда заболеваний глазной поверхности, т.е. имела вторичный характер.

Например, вторичными причинами рубцовой ДМЖ формы могут быть такие заболевания, как трахома, пемфигоид глаз, мультиформная эритема, атопический дерматит. Нерубцовая форма может формироваться при себорейных дерматитах, rosacea и псориазе. Гиперсекреторная форма, как вторичное заболевание, может возникнуть при себорейных дерматозах.

Симптоматика и признаки ДМЖ довольно многообразны. Они пересекаются с симптоматикой передних и демодекозных блефаритов. Именно поэтому диагностика ДМЖ, особенно малосимптомных форм и её дифференциация от вышеуказанной патологии затруднительна. Этот тезис подтверждается данными, представленными на диаграмме 1 (см. ниже). Ведущими признаками или симптомами являются тяжесть век (92 %), дискомфорт в глазах (83%), покраснение (80 %), слезотечение (61%) и ощущение инородного тела в глазу (59). При выраженном воспалении появляются жжение (32%), боли (13%), выделения, слипание ресниц, светобоязнь и др.

Диаграмма 1

Основные признаки при дисфункции мейбомиевых желез (М. Шокирова, 2017)

Согласно принятым опросникам, всего насчитывается 14 симптомов и признаков вместо 7, представленных на диаграмме. По данным М. Шокировой ведущими симптомами является тяжесть век и дискомфорт, хотя в разное время определяющими диагноз ДМЖ предлагалось 9 различных вариантов.

Большую диагностическую ценность имеет биомикроскопия. Биомикроскопические данные у больных с ДМЖ, как видно из нижеприведенной диаграммы 2, также многочисленны и разнообразны.

Диаграмма 2

Основные биомикроскопические параметры у больных с дисфункцией мейбомиевых желез (М. Шокирова, 2017)

Наиболее часто отмечается изменение морфологии протоков с их закупоркой (86 %), образование кист (64 %). Типичны телеангиэктазии сосудов (52%) и вовлечение в процесс конъюнктивы с формированием мелких фолликулов (49%) или гиперемии (47%). При надавливании пальцем на срединную часть нижнего века выделяется секрет той или иной вязкости (35%), что является, как и пенистые выделения, патогномоничным признаком ДМЖ.

Еще несколько лет тому назад термины «дисфункция мейбомиевых желез» и «задний блефарит» были синонимами и использовались для описания воспалительных состояний края заднего века, в том числе и ДМЖ. В настоящее время считают задним краем века краевую слизистую оболочку, слизисто-кожное соединение, отверстия мейбомиевой железы и связанные с ними концевые протоки, а также соседнюю ороговевшую кожу. Таким образом, «задний блефарит» - это термин, используемый для описания воспалительных состояний края заднего века. Однакo, на самых ранних стадиях ДМЖ биомикроскопические находки края века могут не ассоциироваться с характерными признаками для заднего блефарита (Wise R.J., 2012). На этом этапе заболевание может протекать со слабыми симптомами или даже бессимптомно, субклинически (Lee JM, 2021; Arita R., 2020). В таких случаях ДМЖ может диагностироваться по патогномоничному признаку – экспрессии мейбомиевых желез и их измененному виду или по утрате функций желез (снижение или отсутствие экспрессивности). По мере усиления выраженности клинических симптомов при биомикроскопии выявляются признаки, свидетельствующие о развитии заднего блефарита, связанного с ДМЖ. Диагноз ДМЖ основывается на исследовании поверхности глаза и края слезного мениска края века в сочетании с измененными анатомическими особенностями, такими как обструкция терминального протока, «выпадение» железы, качественные и количественные изменения в мейбуме.

Факторы риска. Такие факторы, как передний блефарит, мейбомит-ассоциированные блефарокератоконъюнктивиты, ношение контактных линз, инвазия клещом Демодекс, синдром «сухого глаза» могут сосуществовать с ДМЖ и усугублять её течение (по принципу порочного круга). Способствовать развитию ДМЖ могут такие факторы внешней среды, как работа в офисных помещениях с кондиционированием, длительное пользование компьютерами и игровыми устройствами, плаванье в хлорированной воде бассейнов (В.Н. Трубилин, 2017). Опасны также следующие факторы системного характера: дефицит андрогенов, менопауза, старение, сидром Шегрена, повышенный уровень холестерина, псориаз, розацеа, доброкачественная гиперплазия предстательной железы. Не менее важны лекарственная терапия с возможностью влияния её на патогенез ДМЖ: назначение андрогенов, гормональных препаратов в постменопаузе (эстрогенов, прогестинов). Необходимо также учитывать рефракционные и пластические операции на веках, инъекции ботокса в периорбитальную область, прием антигистаминных и антидепрессивных препаратов, ретиноидов (Nichols K., Тезисы семинара TFOS. 2011).

Методология и алгоритм обследования и диагностики больных с ДМЖ

Диагностика и лечение ДМЖ, а также воспалительной формы ДМЖ, жизненно важны для успешного лечения индуцированного воспаления поверхности глаза. Болезнь может протекать как бессимптомно, так и с выраженными клиническими симптомами и серьёзно ухудшать качество жизни. Симптомы напоминают клинику водоиспаряемой формы синдрома сухого глаза. При этом больные жалуются на зуд, жжение, покраснение, раздражение, болезненность глаз, отек век, ощущение инородного тела, слезотечение или расплывчатое зрение. В идеале все пациенты, обращающиеся в офтальмологические центры, должны быть обследованы на тест экспрессии МЖ, считающийся патогномоничным для ДМЖ: при небольшом надавливании на нижнее веко выделяется секрет. Как правило, это помогает выявлять бессимптомные формы.

Диагностический подкомитет на Международном семинаре по дисфункции мейбомиевых желез рекомендовал несколько диагностических тестов для ДМЖ и предложил два подхода для диагностики симптоматического заболевания, связанного с ДМЖ (Okumura Y.,2020). При бессимптомном течении у взрослых рекомендуется выполнение экспрессии железы с пальцевым давлением на центр нижнего века с последующей оценкой повреждения поверхности глаза. Наличие повреждения поверхности глаза или анатомических изменений требует оценки функциональности мейбомиевых желез.

Существенным является необходимость проведения обследования в том порядке (приведен ниже), который должен исключить влияние каждого исследования на результаты последующих тестов. Диагностику проводят в два этапа: вначале используют простые тесты, а затем более сложные.

  • Сбор анамнеза и жалоб больных в соответствии с принятым опросником.
  • Морфология век. Изучение её проводится с помощью щелевой лампы после сбора анамнеза. Обращают внимание на наличие отека век, гиперемии, неровности краев век, корочек, чешуек, набухание или закупорку отверстий, телеангиэктазий (M.Kim, 2021). Необходимо фиксировать любые признаки утолщения века, неровности края, образование гребня между МЖ, дистихиаз.
  • Экспрессия секрета из МЖ. Все отверстия желез должны быть проходимы и из отверстий должен выделяться прозрачный секрет (Sabeti S.,2020). Следует подсчитать количество функционирующих желез, их закупорку, цвет мейбума и его консистенцию.
  • Объем слезной пленки. Он должен быть более 10 мм (Yokoi N.,2004).
  • Время разрыва слезной пленки (ВРСП). Продолжительность от 15 до 45 сек считается нормой, от 10 до 15 сек – пограничной, 10 сек – патологической. Определяется также время симптоматического разрыва слезной пленки (СВРСП).
  • Осмолярность слезы. Она определяется с помощью осмометра (компании Tear Lab Corp., США). Прибор TherLab позволяет оценить качество слезы, а также степень сухости глаза, эффективность лечения её. В норме показатели колеблются в пределах 275-316 мОсм/л. Гиперосмолярные слезы раздражают поверхность глаза.
  • Тест Ширмера. Используются полоски Whatman № 41. Они имеют ширину 5 мм и длину 35 мм. Значения 15 мм являются нормальными, от 5 до 10 мм пограничными, а менее 5 мм – ниже нормы.
  • Мейбометрия. Применяется для оценки морфо-функционального состояния с помощью щелевой лампы. Анализируют состояние и размеры устьев протоков МЖ.
  • Мейбография. Проводится с помощью фундус-камеры или кератотопографа. Применяется для визуализации МЖ, определения массы мейбомиевых желез, выявления факта «утраты» железы или уменьшения её длины и другие аномалии.
  • Тест на клиренс флуоресцеина. Он определяется через 15 минут после закапывания капли 2% раствора флуоресцеина в конъюнктивальную полость.
  • Окрашивание конъюнктивы и роговицы витальными красителями. В норме конъюнктива и роговица должны быть прозрачными после окрашивания лиссаминовым зеленым или бенгальским розовым, без признаков эпителиопатии.
  • Определение биомаркеров - медиаторов воспаления (цитокинов, интерлейкинов ИЛ-1, ИЛ-6, гамма интерферона, матриксных металлопротеиназ) с использованием проточной цитофлуометрии, масс-спектроскопии.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ДИСФУНКЦИИ МЕЙБОМИЕВЫЗ ЖЕЛЕЗ

Как указывалось выше, признаки и симптомы ДМЖ весьма разнообразны, вследствие чего необходимо проведение дифференциальной диагностики с нижеследующими заболеваниями.

  • Стафилококковый передний блефарит. При этой патологии у корней ресниц образуются плотные отложения (в виде муфт), отмечается выпадение ресниц (мадароз) и деформирование ресниц или трихиаз. Часто имеется изъязвление или выемка края века. Кроме того, возможно появление других сопутствующих признаков - сухость глаз, точечные эрозии, васкуляризация и инфильтраты в роговице.
  • Передний себорейный блефарит – это состояние, характеризующееся образованием рыхлых отложений у корней ресниц с выпадением ресниц или их искривлением. Возможны также сухость глаз, точечные эрозии, васкуляризация и инфильтраты в роговице. Это связано с себорейным дерматитом (Putnam C., 2016).
  • Демодексный блефарит – характеризуется цилиндрическими, похожими на перхоть чешуйками (кольцами) вокруг основания ресниц. Клещей можно увидеть с помощью щелевой лампы при большом увеличении.
  • Испарительная сухость глаз - проявляется раздражением, жжением или покалыванием, усталостью, нечеткостью зрения, непереносимостью яркого света и контактных линз. При осмотре баллы теста по Ширмеру и TBUT снижаются вместе с уменьшением высоты слезной пленки. При офтальмологическом исследовании выявляются точечные эрозии эпителия роговицы, положительное окрашивание конъюнктивы и роговицы. Сильная сухость глаз может быть связана с аутоиммунными заболеваниями, такими как синдром Шегрена, ревматоидный артрит, системная красная волчанка или диабет (Kassan S.,2004).
  • Конъюнктивит – проявляется покраснением, слезотечением, отеком век, фотофобией. Из признаков болезни следует отметить диффузное полнокровие, появление фолликул, сосочков, спутанность ресниц с точечными эрозиями эпителия роговицы или без них.
  • Рубцовый конъюнктивит – синдром Стивенса-Джонсона, пемфигоид слизистых оболочек (Vazirani J., 2020).
  • Кератоконъюнктивит, связанный с контактными линзами
  • Кератит – нейротрофический, филаментарный, интерстициальный, связанный с ношением контактных линз.

СХЕМА ПОЭТАПНОГО ЛЕЧЕНИЯ ДИСФУНКЦИИ МЕЙБОМИЕВЫХ ЖЕЛЕЗ

1-й ЭТАП

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

ЛЕЧЕНИЕ

- Отсутствие симптомов глазного дискомфорта, сухости, зуда или светобоязни - Минимальное снижение секреции МЖ

Информирование пациента о сущности ДМЖ, потенциальном значении диеты и влиянии рабочей/домашней среды на испарение слезы.
  • Дополнительно рекомендуются: ограничение времени работы за компьютером. Гигиена век с применением теплых компрессов и легким массажем век. Пересмотр диеты с включением источников жирных кислот омега-3. Исключение из списка принимаемых препаратов тех лекарств, которые могут вызывать высушивающий эффект. Исключение вредных факторов внешней среды.

2-й ЭТАП

 

- Заметное снижение секреции МЖ
- Симптомы ксероза (слезотечение в ветренную погоду, дискомфорт при чтении)
- Отсутствие окрашивания поверхности глаза

При неэффективности мер 1-го этапа дополнительно назначают:
Энергичное проведение массажа после теплых компрессов 1-2 раза в день. Инструментальная эвакуация секрета МЖ с нагреванием в амбулаторных условиях.
Интенсивная импульсная светотерапия
  • Местное применение антибиотика АЗИТРОМИЦИНА (1% водный раствор), обладающего противовоспалительным действием. Применение слезозаместительных препаратов без консервантов, корнеопротекторов на ночь. Назначение интенсивной импульсной светотерапии в амбулаторных условиях. Местно цитостатик циклоспорин А.

3-й ЭТАП

 

- Умеренное нарушение секреции МЖ
- Ксероз глазной поверхности средней степени. Слегка измененные выделения: степень ≥4–<8. - Ограниченные участки окрашивания поверхности глаза: степень DEWS 0–7; Оксфорд 0–3 класс

 

При неэффективности 1 и 2 этапов проводят вышеперечисленные меры + тетрациклины перорально, обладающие противовоспалительным эффектом.
  • Противовоспалительная терапия (глюкокортикостероиды в низких концентрациях) можно в смеси с гемодезом. Стимуляторы секреции слезы.

4-й ЭТАП

 

- Выраженное нарушение секреции МЖ и выраженные симптомы глазного дискомфорта с зудом и светобоязнью.
- Повышенное окрашивание конъюнктивы и роговицы, включая центральное окрашивание: степень DEWS 24–33; Оксфорд 11–15 класс.
- Умеренная гиперемия конъюнктивы, фликтенулы.

 

При неэффективности 1,2 и 3 этапов проводится противовоспалительная терапия сухости глаз

Специфические состояния («болезнь плюс»), возникающие на любой стадии и требующие лечения. Могут быть первичной причиной ДМЖ или возникать вторично.

Состояния «Болезнь плюс»

Лечение

1. Обострение воспалительного заболевания глазной поверхности

«Мягкий» стероид по показаниям

2. Ороговение слизистой оболочки

Лечебные контактные линзы/склеральные контактные линзы

3. Фликтенулезный кератит

Стероидная терапия

4. Трихиаз (например, при рубцовом конъюнктивите, глазном рубцовом пемфигоиде)

Эпиляция, криотерапия

5. Халязион

Инъекции стероида в халязион или иссечение

6. Передний блефарит

Местный антибиотик или антибиотик/стероид

7. Передний блефарит, связанный с демодексом, с муфтами у оснований ресниц

Крем «ДЕМАЗОЛ»

В заключение необходимо подробнее остановиться на некоторых вопросах неинвазивной, инвазивной (хирургической) и медикаментозной терапии.

Антибиотики, главным образом, тетрациклины и азитромицин (перорально или местно) используются не только для подавления бактерий, играющих определенную роль при ДМЖ, но и как противовоспалительные средства, как ингибиторы синтеза бактериальных липаз, свободных жирных кислот, металлопротеиназ, как модуляторы функции нейтрофилов и лимфоцитов (усиливают фагоцитоз).

Большой интерес представляет перорально принимаемый азитромицн. После однократного приема его в дозе 1 г в субконъюктивальной ткани и в слезной жидкости обнаруживаются его высокие концентрации в течение 14 дней (Tabarra K.,1998). Для проявления эффекта достаточно приема антибиотика 1 раз в неделю, в течение нескольких недель. Это выгодно отличает азитромицин от тетрациклинов, которые необходимо принимать до 2-3-х месяцев (Kashkouli M., 2015).

Противовоспалительные препараты. Роль воспаления в патофизиологии ДМЖ остается до конца еще не ясной. При блефарите отмечается высокий уровень фосфолипазы А2 в мейбуме, которая играет роль в синтезе медиаторов воспаления, таких как простагландины и лейкотриены (Knop E., 2011). Местное воспаление, в свою очередь, может вызвать активацию эпителиальных клеток глазной поверхности, которые затем продуцируют воспалительные цитокины TNF-a и TNF-b. Известно также, что уровни интерлейкинов ИЛ-1а и ИЛ-1в, а также металлопротеиназ, повышены в слезной жидкости пациентов с ДМЖ (Solomon A.,2001). Присутствие воспалительных цитокинов может вызвать повышенную пролиферацию эпителия и кератинизацию, тем самым, способствуя обструкции МЖ (Freedberg I., 2001).

Циклоспорин А - ингибитор кальциневрина, применяется в виде 0,05% эмульсии (Restasis, Allergan Inc.) стал первым препаратом для лечения синдрома сухого глаза., а впоследствии занял ведущее положение в лечении MGD, способствуя улучшению состояния век, устраняя покраснение краев, телеангиэктазии, улучшая качество секрета мейбомиевых желез и состояние роговицы по тесту её окрашивания (Perry H.D., 2006). Местное применение 0,05% раствора циклоспорина А два раза в день в течение 3 месяцев при симптоматической ДМЖ приводило к статистически значимому улучшению таких показателей, как индекс поражения глазной поверхности (OSDI) и время разрыва глазной пленки (TBUT). Он способствовал устранению воспаления края века, уменьшению экспрессии мейбомиевых желез и тарзальной инъекции. Наиболее частым побочным эффектом и причиной прекращения приема циклоспорина А является чувство жжения. Предварительное закапывание 0,5% раствора лотепреднола уменьшало дискомфорт, связанный с применением циклоспорина A (Sheppard J.D., 2011).

Зондирование мейбомиевых желез (или внутрипротоковое зондирование) с целью устранения пробок и расширения протоков МЖ. Метод заключается в том, что, используя зонд Маскина, диаметром 1 или 2 мм, можно убрать пробки, расширить отверстия и протоки МЖ путем введения их в МЖ (М. Шокирова, 2017). Было показано, что зондирование улучшает объективные признаки заболевания, включая время разрыва слезной пленки (TBUT), а также нормализует уровни липидов, вязкость мейбума, способствует устранению аномалий края век и гиперемию конъюнктивы.

Клинические исследования свидетельствуют о высокой эффективности даже однократного зондирования с предварительным применением 0,1 % раствора фторометолона ( немедленное облегчение наблюдали у 76 % пациентов, Ма Х.,2016).

Нейростимуляция. Проводится с помощью прибора TrueTear (Allergan, Ирландия), предназначенного для трансназаьной нейростимуляции. При этом наблюдается увеличение продукции физиологической слезы, содержащей оптимальное сочетание белков, воды и липидов. Сеанс нейростимуляции проводится путем введения устройства в нос в течение 3 минут 1-10 раз в день. Устройство можно использовать вместе с другими вариантами лечения сухости глаз, включая инстилляции слезозаместителей, применение нутрицевтиков и обтураторов слезных точек, гигиену век и их тепловую обработку (Caceres V., 2019).

Интенсивная импульсная светотерапия (ИИС) может проводиться с помощью аппарата Lumenis™M22.

Основные механизмы терапевтического воздействия интенсивного импульсного света, проявляющиеся в улучшении признаков и симптомов ДМЖ, заключаются в образовании тромбозов аномальных кровеносных сосудов в коже, нагревании и разжижении мейбума. При этом облегчается секреция и экспрессия мейбума, улучшаются процессы регенерации эпителия мейбоцитов, активизируются фибробласты и усиливается синтез коллагена (Yin Y., 2018).

Присутствие клещей может осложнять течение ДМЖ, т.к. локализация клещей в МЖ приводит к нарушению эпителия МЖ, накоплению продуктов жизнедеятельности и распада тел клещей, и в конечном итоге изменению состава мейбума и закупорке устьев МЖ. Поэтому применение противодемодекозных препаратов является важной составной частью лечения ДМЖ. Среди них важное место занимают крем для век «ДЕМАЗОЛ» и шампунь «ДЕМАЗОЛ», разработанные в ООО «Торговая фармацевтическая компания» и пользующиеся большой популярностью у врачей и пациентов, благодаря своей высокой эффективности. Выпускаются препараты более 20 лет.

Диаграмма 3

Как следует из данных, представленных на диаграмме 3 слева, при местном применении на веки после предварительной двукратной обработки век настойками календулы, полыни или эвкалипта 2 раза в день в течение 45 дней достигнуто существенное снижение инвазированности ресниц взрослыми клещами в 5,7 раза. Среднее количество личинок уменьшилось в 3,7 раза, а яиц паразитов в 12 раз. Кроме того, у 87,5 % больных отмечался положительный клинический эффект той или иной степени. При этом выраженный 100%-ный эффект с полной эрадикацией клещей и полным исчезновением всех симптомов заболевания достигнут в 60,7 % случаев или у 2/3 больных. Трудно поддавался терапии демодекоз век у пожилых больных в возрасте 70-80 лет (И.Б. Медведев с сотр., 2019).

Крем «ДЕМАЗОЛ» - единственный препарат в мире, который прошел испытания на модели клещевого поражения кожи ушей (псороптозе) кроликов. Шампунь – удобная форма для лечения демодекозных поражений волосистой части головы, бровей, при которых применение мазей и кремов затруднительно. При использовании комбинации крема (на веки) и шампуня (кратковременно на кожу лица) 100%-ная эрадикация клещей наблюдалась у 75 % больных (И.Б. Медведев с сотр., 2019). По своей эффективности крем «ДЕМАЗОЛ» занимает лидирующее положение в мире.

Врач-микробиолог, к.м.н. Г.Н. Нещадим

ИСПОЛЬЗОВАННАЯ И РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА

№№

Источники использованной и рекомендуемой литературы

1

Медведев И.Б. , Нещадим Г.Н., Багров С.Н., Дергачева Н.Н. Демодекоз: офтальмологические и дерматологические аспекты. М. 2019, 240 с.

2

Шокирова М.М. Разработка методики комплексного поэтапного лечения задних блефаритов, сочетанных с демодекозным поражением век, М., 2017. Дисс.к.м.н.

3

Полунин Г.С., Полунина. Е.Г., Забегайло А.О. Особенности клинического течения блефароконъюнктивальной формы «сухого глаза» при демодекозе ( Вестн. офтальмологии. – 2006, № 5. )

4

Трубилин В.Н. Алгоритм диагностики дисфункции мейбомиевых желез и водоиспаряемой функции синдрома сухого глаза. (Учебное пособие. М., 2017).

5

Caceres V.,Увеличение слезопродукции с помощью нейростимуляции (Новое в офтальмологии, 2019)

6

Hassansadeh S. Global Prevalence of Meibomian Gland Dysfunction. Ocul.Immunol.Inflamm., 2021,29,(1).

7

M, Kim JS. Relationship between eyelid margin irregularity and meibomian gland dropout. Ocul Surf. 2021 Jan;19:31-37.

8

Sabeti S. Management of meibomian gland dysfunction: a review. Surv Ophthalmol. 2020 Mar-Apr;65(2):205-217.

9

Yokoi N. Relationship between tear volume and tear meniscus curvature. Arch Ophthalmol. 2004 Sep;122(9).

10

Robin M. The Role of Meibography in the Diagnosis of Meibomian Gland Dysfunction in Ocular Surface Diseases. Transl Vis Sci Technol. 2019 Nov;8(6):6

11

Putnam CM. Diagnosis and management of blepharitis: an optometrist's perspective. Clin Optom (Auckl). 2016;8.

12

Bhandari V. Blepharitis: always remember demodex. Middle East Afr J Ophthalmol. 2014 Oct-Dec;21(4)

13

Kassan SS, Clinical manifestations and early diagnosis of Sjögren syndrome. Arch Intern Med. 2004 Jun 28;164(12)

14

Vazirani J, Chronic cicatrizing conjunctivitis: A review of the differential diagnosis and an algorithmic approach to management. Indian J Ophthalmol. 2020;68(11)

15

Wise RJ, Meibography: A review of techniques and technologies. Saudi J Ophthalmol. 2012;26(4).

16

Lee JM, Ocular surface analysis: A comparison between the LipiView® II and IDRA®. Eur J Ophthalmol. 2021 Sep;31(5).

17

Arita R, Proposed Algorithm for Management of Meibomian Gland Dysfunction Based on Noninvasive Meibography. J Clin Med. 2020 Dec 27;10(1).

18

Tabbara KF. Ocular levels of azithromycin. Arch Ophthalmol. 1998;116(12).

19

Okumura Y, A Review of Dry Eye Questionnaires: Measuring Patient-Reported Outcomes and Health-Related Quality of Life. Diagnostics (Basel). 2020;10(8)

20

Li D-Q, Regulation of MMP-9 production by human corneal epithelial cells. Exp Eye Res. 2001;73(4).

21

Badjan R. Meibomian gland dysfunction is highly prevalent among first-time visitors at a Norwegian dry eye specialist clinic. (Sci.Rep., 2021,11, 23412.

22

Nichols K. Intern. Seminar on MGD. (Invest.Ophthalm.Vis.Sci., 2011, 52 (4).

23

Sudzuki T. Inflammation of Obstructive MGD and Eye Surface Inflammation (Invest.Ophthalm.Vis.Sci., 2018,59,(19).

24

Lee JM. Ocular Surface Analisys: a comparison between the LipiView and IDRA.(Europ.J.Ophthalm.,2020,31 (5).

25

Arita R. Non-Pharmaceutical Treatment Options for MGD.Clin.Exp.Optom.,2020,103,(6)

26

Solomon A, Pro- and anti-inflammatory forms of interleukin-1 in the tear fluid and conjunctiva of patients with dry-eye disease. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2001;42(10).

27

Ma X. Efficacy of intraductal meibomian gland probing on tear function in patients with obstructive meibomian gland dysfunction. Cornea. 2016;35(6).

28

Yin Y. Changes in the meibomian gland after exposure to intense pulsed light in meibomian gland dysfunction (MGD) patients. Curr Eye Res. 2018;43(3):308e13

29

Dell SJ. Prospective evaluation of intense pulsed light and meibomian gland expression efficacy on relieving signs and symptoms of dry eye disease due to meibomian gland dysfunction. Clin. Ophthalm.,2017, 11,817-27.